简介

• 指南制定的基本原理和目标
  • 提高软组织肉瘤诊断和治疗水平
  • 提供最佳实践建议
• 指南制定方法
  • 由英国肉瘤小组专家编写和审查
  • 参考NICE、ESMO和NCCN指南，结合英国实践
  • 基于现有数据和临床经验达成共识
• 指南适用范围
  • 主要适用于四肢和躯干的软组织肉瘤
  • 排除尤因肉瘤、横纹肌肉瘤等特殊类型
  • 对特定部位和交界性肿瘤给出具体建议

流行病学

• 发病率
  • 英国每年约5300例新诊断肉瘤
  • 软组织肉瘤占比高，常见于中老年人和儿童
• 生存率
  • 总体五年生存率为55%
  • 受患者年龄、肿瘤亚型、大小和分级影响

病因

• 多数病因不明
• 与特定遗传疾病相关
  • 家族性神经纤维瘤病
  • 家族性视网膜母细胞瘤
  • 李-佛美尼综合征
• 多基因影响

临床表现

• 常见表现为无痛性软组织肿块
• 临床识别困难，就诊时肿瘤往往较大
• 英国国家健康与临床优化研究所（NICE）提供早期诊断指南
  • 考虑2周内进行紧急超声检查
  • 超声提示肉瘤或结果不确定且临床仍有疑虑时，考虑疑似癌症转诊

转诊与评估

• 区域诊断服务
  • 支持高效的疑似肉瘤调查途径
  • 提供初始检查和转诊信息
• 影像学检查
  • 诊断
    • 超声为初步分诊工具
    • MRI用于四肢、躯干和骨盆肿瘤
    • CT用于腹膜后和胸腔内肿瘤
  • 患者分期
    • 胸部X线用于初步分期
    • CT胸部用于排除肺转移
    • 根据组织学类型和临床特征进行进一步分期评估
• 活检
  • 经皮芯针活检为标准方法
  • 避免切开活检，除非特殊情况
  • 细针穿刺不推荐作为主要诊断方法
• 组织学诊断
  • 根据2020年WHO分类确定肿瘤分级和分期
  • 建议由专科病理医生审查
  • 采用分子诊断技术辅助诊断
• 分期系统
  • AJCC分期系统
  • 肉瘤列线图用于个体化风险评估

局限性疾病的管理

• 多学科团队管理
  • 由正式组成的肉瘤多学科团队（MDT）负责
  • 与特定部位MDT建立正式关系
• 手术治疗
  • 标准治疗方法，由专业外科医生进行
  • 评估肿瘤可切除性
  • 考虑手术切缘和辅助治疗
  • 对于意外手术患者，根据情况进行处理
  • 对于交界性可切除肿瘤，考虑新辅助治疗
  • 大多数局限性软组织肉瘤（STS）患者的标准治疗
  • 可切除疾病：广泛切除，加辅助放疗时切缘阴性即可
  • 解剖受限无法广泛切除：计划边缘或镜下阳性切缘加放疗，必要时截肢
  • 临界可切除肿瘤：根据组织学考虑术前化疗和/或放疗
• 放疗
  • 术前和术后放疗均可提高局部控制率
  • 根据患者和肿瘤因素选择放疗方式
  • 推荐剂量和分割方案
  • 考虑使用调强放疗（IMRT）减少毒性
  • 根治性放疗：用于不可切除病例，剂量＞60Gy，推荐66Gy分33次，6.5周完成
  • 姑息性放疗：缓解症状，剂量分割个体化
  • 质子束治疗：减少正常组织毒性，用于特定适应症
• 化疗
  • 新辅助和辅助化疗：用于高风险、化疗敏感亚型，缺乏明确证据，特定情况可考虑
  • 化疗方案：阿霉素单药、阿霉素联合异环磷酰胺等

原发性疾病的预后与随访

• 预后评估
  • 基于肉瘤亚型、分级、深度、大小和患者年龄的列线图
  • 局部复发与分级、切缘、放疗有关，远处转移与年龄、肿瘤大小、分级、组织学亚型有关
• 随访方案
  • 中高级别肉瘤：前2-3年每3-4个月一次，随后2年每年2次，之后每年1次，共8-10年
  • 低级别肉瘤：前5年每6个月一次，之后每年一次，部分患者可患者自主随访
  • 标准随访内容：症状回顾、局部复发检查、胸部X光、治疗晚期效应监测

晚期疾病的预后与治疗

• 预后
  • 大多数转移性疾病治疗目的为姑息，中位生存约12-18个月
• 治疗
  • 全身抗癌治疗（SACT）
    • 化疗：一线阿霉素单药或联合异环磷酰胺，二线异环磷酰胺等
    • 靶向治疗：帕唑帕尼、伊马替尼等
    • 免疫治疗：用于特定亚型
  • 局部治疗
    • 手术：切除局部复发病灶或寡转移灶
    • 放疗：姑息性放疗或立体定向消融放疗
    • 消融治疗：射频消融、微波消融等
  • 最佳支持治疗
    • 考虑患者情况，早期沟通治疗选择、毒性和生活质量
    • 早期转诊至社区姑息治疗服务

特定部位肉瘤

腹膜后肉瘤

• 通常与胃肠外科服务协作管理，有单独指南讨论
• 治疗目标与原则
  • 完整切除，切缘阴性，保留未受累器官
  • 考虑放疗在术前规划中的作用
• 不同组织学类型的手术方式
  • 孤立性纤维性肿瘤：完整切除
  • 多形性未分化肉瘤：切除整个腰大肌和完整肿瘤
  • 恶性外周神经鞘瘤：切缘阴性，常牺牲起源神经
• 放疗效果
  • 术前放疗未改善总体无腹部复发生存率和总生存率
  • 低-中级脂肪肉瘤亚组的无腹部复发生存率显著提高
• 化疗情况
  • 高级别去分化脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤的术前化疗正在研究中
  • 对化疗敏感亚型可考虑术前化疗
  • 辅助化疗价值未确定
• 复发处理
  • 个体化手术
  • 考虑预后因素
  • 复发风险和模式取决于组织学亚型和肿瘤分级
• 随访评估
  • 临床评估和横断面成像
  • 随访间隔无循证依据
• 关键建议
  • 治疗前诊断推荐影像引导经皮核心针活检
  • 管理计划应根据组织学亚型制定
  • 初次就诊时整块肉眼完整切除肿瘤和受累/相邻器官

妇科肉瘤

分类

• 子宫平滑肌肉瘤
• 子宫腺肉瘤
• 子宫内膜间质肉瘤
  • 子宫内膜间质结节
  • 低级别子宫内膜间质肉瘤
  • 高级别子宫内膜间质肉瘤
  • 未分化子宫内膜肉瘤

子宫平滑肌肉瘤

• 发病率与人群：占子宫肉瘤35-40%，主要影响50-60岁患者
• 术前鉴别：难以区分良性平滑肌瘤和恶性LMS
• 手术禁忌：腹腔镜碎瘤术禁忌
• 手术治疗：非转移性疾病行全腹子宫切除术，可保留卵巢
• 放疗与化疗：FIGO I和II期不推荐辅助盆腔放疗；辅助化疗不常规推荐
• 晚期治疗：与其他部位STS相同
• 激素治疗：部分低中级肿瘤对雌激素剥夺敏感

子宫腺肉瘤

• 特点：罕见双相肿瘤
• 手术治疗：早期行全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术
• 转移治疗：上皮成分占主导可采用内分泌治疗；肉瘤成分占比>25%按子宫LMS模式治疗

低级别子宫内膜间质肉瘤

• 特点：第二常见的妇科肉瘤，惰性病程
• 手术治疗：全腹子宫切除术，绝经前女性常行双侧输卵管卵巢切除术
• 治疗禁忌：禁激素替代疗法
• 复发治疗：抗雌激素治疗

高级别ESS和未分化子宫内膜肉瘤

• 特点：高度侵袭性肿瘤，预后差
• 手术治疗：全腹子宫切除术，可考虑辅助盆腔放疗
• 随访和治疗：与成人型软组织肉瘤相似

关键建议

• 局限性子宫肉瘤标准治疗为全腹子宫切除术，不常规行淋巴结清扫
• 子宫内膜间质肉瘤行全腹子宫切除术和双侧卵巢切除术，禁术后激素替代治疗
• FIGO I和II期不常规推荐辅助盆腔放疗，高危病例可考虑
• 晚期/转移性LMS和未分化子宫内膜肉瘤治疗药物与其他部位STS相同
• 晚期/转移性ESS可用雌激素剥夺治疗

乳腺肉瘤

分类

• 原发性乳腺肉瘤
• 恶性叶状肉瘤
• 放射诱导性乳腺肉瘤

管理原则

• 无需前哨淋巴结活检进行腋窝分期
• 不常规进行辅助或新辅助化疗

推荐建议

• 转诊至专科肉瘤中心进行病理审查和多学科讨论
• 标准手术治疗为广泛切除，切缘阴性

放疗情况

• 辅助放疗可改善局部控制，但不提高生存率
• 新辅助放疗无作用

重建建议

• 大型高分级肿瘤患者考虑延迟重建

关键建议

• 乳腺癌多学科团队和肉瘤多学科团队密切合作
• 大型侵袭性原发性乳腺肉瘤或恶性叶状肿瘤考虑延迟重建和术后放疗
• 放射诱导性血管肉瘤手术需经验丰富的外科医生，必要时考虑整形手术和诱导化疗

皮肤肉瘤

管理团队

• 皮肤癌多学科团队和肉瘤多学科团队联合管理

隆突性皮肤纤维肉瘤

• 特点：罕见皮肤肿瘤，易局部复发
• 手术治疗：广泛手术切缘，阴性切缘至关重要
• 替代手术：关键解剖部位可采用Mohs手术
• 放疗：不可手术或切缘受累可考虑放疗
• 系统治疗：不可切除或转移病例可使用伊马替尼

非典型纤维黄色瘤/多形性真皮肉瘤

• 特点：低级别皮肤肿瘤，局部复发常见，转移少见
• 治疗：手术切除，不良病理特征视为多形性真皮肉瘤

关键建议

• DFSP治疗为广泛手术切除，Mohs手术可用于关键解剖部位
• 手术切除不彻底且无法再次切除可考虑辅助放疗
• 伊马替尼可用于临界可切除疾病的新辅助治疗或不可切除DFSP的姑息治疗
• AFX通常手术切除可治愈，不良病理特征视为多形性真皮肉瘤
• 大型皮下多形性真皮肉瘤术前穿刺活检，考虑术后放疗

边界性肿瘤

脂瘤和非典型脂肪瘤样肿瘤

• 鉴别诊断：MRI可鉴别部分病例，分子检测是确诊方法
• 特点：ALT/WDL有局部复发倾向，极少转移
• 治疗：手术切除，预后良好；老年患者可考虑放射学监测；大肿瘤或切缘难以清除可考虑辅助放疗

关键建议

• 四肢非典型脂肪瘤样肿瘤生物学惰性，易局部复发，极少转移
• MRI无法可靠鉴别深部脂瘤和ALT，诊断不确定时补充经皮核心针活检
• 整块完整切除可长期局部控制

硬纤维瘤病

• 病因与诊断：可能与FAP或Gardner综合征相关，CTNNB1突变是常规诊断检查的一部分
• 治疗：初始治疗为积极监测；进展性病例首选药物治疗；腹壁纤维瘤病手术复发率低
• 系统治疗：逐步选择毒性最小的治疗方案

腱鞘巨细胞瘤

• 分类：局限性和弥漫性
• 治疗：局限性疾病通常手术治疗；弥漫性疾病手术作用不明确；放疗非标准治疗，特定患者可考虑；系统性治疗可用于弥漫性症状性疾病

关键建议

• 部分纤维瘤病病例考虑FAP或Gardner综合征诊断，初始标准治疗为临床和放射学监测
• 纤维瘤病症状性进展患者初始监测后可进行系统治疗
• 关键部位纤维瘤病可采用放疗和局部消融治疗
• TGCT局限性疾病可手术治疗，弥漫性疾病手术作用不明；放疗非标准治疗，特定患者可考虑
• 弥漫性症状性TGCT的系统性治疗作用增加